SURAT
LAMARAN
Kepada Yth.
Ketua KPU Kabupaten Indramayu
Di
Indramayu
Yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama : AGUS, S.Pd.
Jenis
Kelamin : Laki-laki
Tempat,
Tgl. Lahir / Usia : Indramayu, 24 September 1981 / 33 Tahun
Pekerjaan
/ Jabatan : PNS / Tenaga Pendidik
Tempat
Tinggal : Blok Rong No.27 RT/RW : 006/003 Desa
Sekarmulya
Kecamatan Gabuswetan Kabupaten Indramayu
Bersama dengan ini mengajukan lamaran
untuk menjadi anggota PPS di Desa Sekarmulya dalam pelaksanaan pemilukada
pemilihan Bupati dan Wakil Bupati tahun 2015, dan untuk bahan
pertimbangan bersama dengan ini saya lampirkan :
1.
Foto copy KTP yang masih berlaku;
2.
Foto copy ijazah sekolah lanjutan tingkat atas / sederajat
atau ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
3.
Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua)
lembar;
4.
Surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara
dan UUD 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945 bermaterai;
5.
Surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih
bermaterai;
6.
Surat keterangan sehat dari dokter / puskesmas.
Demikian lamaran ini saya sampaikan,
semoga dapat dijadikan pertimbangan selanjutnya.
Gabuswetan, 24 April 2015
AGUS,
S.Pd.
No comments:
Post a Comment